Teoretiske betraktninger

Ved spesiallege og forsker Bjørn Lichtwarck, prosjektleder for TID-studien.

 

TID er en modell som bygger på prinsipper fra personsentrert omsorg og fra kognitiv terapi (1, 2).  I tillegg er det slik at prinsippene fra kognitiv teori som vi har anvendt ved utviklingen av modellen, har mye til felles med kompleksitetsteori (3).  Nedenfor finner du en beskrivelse av sammenhengen mellom TID og disse teoriene.  Vi starter med aspekter fra kompleksitetsteori fordi forståelsen av atferd – og psykiske symptomer ved alvorlige psykiske lidelser med fordel kan betraktes som komplekse problemer både når det gjelder beskrivelsen av problemene og når det gjelder metodene vi kan bruke for å komme fram til løsninger.

 

Alvorlige psykiske lidelser sett i lys av kompleksitetsteori

Ved alvorlige psykiske tilstander er det allment anerkjent at både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer sammen påvirker symptomer og atferd. Dette er lett gjenkjennbart særlig hos eldre personer med høy grad av komorbiditet dvs. med flere sykdommer samtidig, og der endringer i funksjonsnivå, sosial situasjon og relasjoner spiller avgjørende betydning. Det er like gjenkjennbart ved alvorlige rusproblemer og ved psykisk sykdom hos voksne med f.eks. omsorg for barn. Selv om vår kunnskap om psykiske lidelser har økt de siste årene, er det fortsatt mange ubesvarte spørsmål om hvorfor visse lidelser skaper ulike symptomer og atferdsmønstre. En del av disse faktorene er fortsatt ukjente for oss, og ved demens blir mye av atferden ofte i praksis beskrevet som «uforutsigbar». I tillegg vil faktorene, både kjente og ukjente påvirke hverandre dvs. interagere og ikke alltid i et forutsigbart mønster.

 

Hva kjennetegner uforutsigbare («wicked») problemer ?

I litteratur som beskriver kompleksitetsteori omtales denne type problemer ofte som «wicked problems» dvs. uforutsigbare problemer (4). Kjennetegnet på slike problemer er at de ikke har en enkel løsning eller et ferdig sett av løsninger på forhånd som er utømmelig. Det er således ikke mulig å ha «prøvd alt», fordi dette «alt» dvs.et ferdig sett av løsninger ikke finnes. Det er vår grad av kollektiv kreativitet som kan sette begrensninger. Et annet trekk er at løsninger er hverken riktige eller gale, men må testes ut før en vet om de kan ha noen effekt. Selve uttestingen av løsninger er et bidrag til analysen. Dvs. at vanlig lineær problemløsning som kjennetegnes med først innsamling av data, så analyse og så iverksetting av løsninger ofte er utilstrekkelig. I tillegg er hvert problem nytt og unikt, og selv om vi kan bygge på erfaringer fra lignende problemer er det nødvendig å utvikle ny kunnskap og løsninger skreddersydd det aktuelle problemet. Det finnes ikke noe naturlig stoppunkt for problemløsningen dvs. vi vet ikke helt når problemet er helt løst. Slike «wicked problems» har i tillegg en tendens til å oppstå i komplekse sosiale settinger som f.eks. helse – og omsorgstjenesten. I helse – og omsorgstjenesten finnes det mange aktører med ulike verdier, mål, tradisjoner og arbeidsmetoder som sammen skal arbeide for å finne løsninger. Dette øker kompleksiteten.

 

Hvilke trekk ved alvorlige psykiske lidelser medfører kompleksitet ?

La oss se på hvilke kjennetegn ved f.eks. atferdsmessige – og psykologiske symptomer ved demens eller ved rusproblemer som medfører at vi kan betrakte dem som «wicked» dvs. uforutsigbare problemer. Vi vet at det er interaksjonen mellom biologiske, psykologiske og sosiale forhold som i stor grad bestemmer symptombildet hos pasienten. Hvert symptom opptrer på sin unike måte hos en unik pasient i sin unike sosiale sammenheng. Vi kan dra veksler på tidligere erfaringer, men må i stor grad utvikle ny kunnskap om det aktuelle problemet hver gang. En del at atferden er ofte uforutsigbar, og følger ikke alltid kjente mønstre. Vi må prøve oss fram med ulike løsninger, og ofte vedvarer symptomene og atferden uten at de blir løst en gang for alle dvs. det finnes ikke noe naturlig stopp-punkt. Vi må i stedet enes om hva som er et tilstrekkelig mål for behandlingen, og målene må endres underveis.

 

Hvordan arbeide med komplekse problemer?

En metode for å arbeide med komplekse uforutsigbare problemer er en bred utredning av problemet samtidig som en erkjenner at en del faktorer vil forbli ukjente (5). Det vil f.eks. ved alvorlige psykiske lidelser si at en alltid utreder både biologiske, psykologiske og sosiale forhold. I tillegg anbefales det at så mange aktører som mulig møtes samtidig for å drøfte disse ulike aspektene. Ferdige løsninger basert på tidligere kunnskap om lignende problemer kan ikke uten videre innføres f.eks. ovenfra fra en faglig ledelse. Det er hele behandlingspersonalet rundt pasienten som i dialogmøter kan drøfte seg fram til ulike løsningsforslag som i neste omgang kan testes ut og evalueres. Alle aktørene dvs. alle i personalgruppa rundt pasienten i hverdagen må høres fordi hver aktør kan bidra med kreativitet i analyse og forslag til løsninger. Hver pleier som har med pasienten å gjøre i hverdagen vil med sin forståelse og sine tiltak overfor pasienten ha en viktig påvirkning på pasientens atferd og symptomer. Dialogmøtene har til hensikt å skape et kollektiv engasjement og så langt som mulig en felles forståelse i gruppen som arbeider med utfordringene (4). I TID brukes refleksjons – og veiledningsmøtet som et slikt dialogmøte. Forut for dette er det gjort en bred utredning i registerings – og utredningsfasen. Dette er en kontinuerlig prosess som ofte må gjentas for et og samme problem etter at løsninger er testet ut og evaluert.

 

Prinsipper fra kognitiv terapi

TID har hentet en del av sitt teoretiske grunnlag i prinsipper fra kognitiv atferdsterapi.  Dette gjelder særskilt forståelsen av menneskelig atferd, nytten av struktur ved problemløsning og at modellen gir et verktøy til selvhjelp neste gang utfordringen kommer.

Forståelse av atferd

Innenfor kognitiv terapi forstås menneskelig atferd som underlagt både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Dette krever en bred tilnærming og utredning ved utfordrende atferd noe som framgår av utrednings – og registreringsfasen i TID.  Vår atferd er ofte relasjonell dvs. påvirkes gjensidig under samhandling mellom mennesker.  Derfor ser vi oftest utfordrende atferd hos våre pasienter i samhandlingssituasjoner med andre pasienter eller personalet f.eks. ved måltider eller under stell. Vår tolkning av pasientens atferd påvirker og former vår egen atferd overfor pasienten, og vi kan på denne måten bidra til å vedlikeholde, forsterke eller endre denne hos pasienten.

Et sentralt poeng i kognitiv psykologi er at våre følelser og atferd i en gitt situasjon i stor grad bestemmes av våre tolkninger av situasjonen. Ved å revurdere uhensiktsmessige tanker eller tolkninger hos oss selv kan følelser og atferd overfor en gitt situasjon endres (6).  Kognitiv atferdsterapi anerkjenner at vi i stor grad påvirkes av miljøet rundt oss. Men vi selv kan bidra til måten vi føler oss ved å endre uhensiktsmessige tolkninger og atferd selv om omgivelsene ikke kan endres. Noen ganger ved f.eks. langt kommen demens kan vi ikke endre pasientens atferd uansett hva vi enn forsøker av tiltak, men vi kan endre vår egen tolkning og opplevelse av atferden. Lykkes vi med det, kan det bli lettere for oss å holde ut den perioden vi skal ha omsorg for pasienten.

Struktur – og verktøy til selvhjelp

I en kaotisk situasjon på en avdeling med utfordrende atferd erfarte vi at strukturen i problemløsning fra kognitiv terapi var nyttig.  Det kognitive prinsipp om alltid systematisk å tilnærme seg ett konkret problem av gangen hos pasienten, kartlegge og oppsummere fakta, utforske sammen ulike tolkninger og komme med forslag til mulige tiltak utløste stor kreativitet i møtet med personalet.  En velkjent strukturerende tilnærmingsteknikk i kognitiv terapi er 4-kolonneskjema der hver situasjon eller problemområde beskrives i detalj med kolonner for situasjon (fakta), tanker (tolkninger), følelser og atferd (6).  Vi har endra kolonnen for atferd til en kolonne for tiltak basert på de tolkninger som vi etter diskusjon vurderte som mest sannsynlige eller hensiktsmessige, og tilføyde en kolonne 5 for evaluering.

En trenger ikke lang utdanning i kognitiv terapi for å lede og gjennomføre et refleksjons – og veiledningsmøte basert på denne metoden.  En enkel innføring i prinsippene for kognitiv terapi er tilstrekkelig da metoden i stor grad er enkel, strukturert og fornuftsbasert.   En skal ikke ”behandle” personalet eller pasienten med kognitiv terapi, men benytte seg av den kognitive modell for å strukturere tilnærmingen til atferdmessige og psykologiske symptomer, og finne gode og hensiktsmessige tiltak som kan testes ut. Det er metoden for å komme fram til individuelt tilpassede tiltak som er det sentrale.  Det kan noen ganger være så enkelt som å akseptere atferden en tid som en naturlig del av lidelsen hos pasienten, og dermed rydde bort forventingen hos en selv om at atferden må endres fordi den er uakseptabel.  En forventning som ofte skaper en følelse av utilstrekkelighet.  Eller det kan være å gi psykofarmaka som en del av tiltakene.

 

Prinsipper fra personsentrert omsorg

TID har også hentet en del av sitt teoretiske grunnlag i prinsipper fra personsentrert omsorg.  Det er mange sammenfallende teoretiske forståelsesmåter av atferd – og psykologiske symptomer mellom kognitiv atferdsterapi og personsentrert omsorg.  Begge vektlegger det relasjonelle i forståelsen av atferd og anerkjenner at tilnærmingene bør omfatte både biologiske, sosiale og psykologiske forhold.  Det er i hovedsak interaksjonene mellom disse faktorene som gir symptombildet hos den enkelte pasient.  Begge framhever betydningen av at behandlingstiltak må skreddersys den enkelte pasient for å ha effekt. Personsentrert omsorg har de siste årene vært definert i praksis gjennom rammeverket VIPS (7). VIPS rammeverket innebærer at person har en selvstendig Verdi uavhengig av lidelse og funksjonsnivå.  Behandling og tiltak rundt personen må baseres på personens Individuelle historie, preferanser, ressurser og forutsetninger. For å forstå symptomene og atferd hos personen må en alltid søke å se situasjonen utfra personens Perspektiv. I tillegg vektlegges det Sosiale miljøets betydning personen lever i.  Utfordringene når det gjelder personsentrert omsorg har vært å overføre det teoretiske tankegodset til praksisfeltet. Dette har man i stor grad lykkes med ved å ta i bruk rammeverket VIPS og Dementia Care Mapping (DCM) (8, 9)

I TID legger vi vekt på at det i alle tre fasene anvendes prinsipper fra personsentrert omsorg.  I registrering – og utredningsfasen er pasientens individuelle historie, ressurser og preferanser sentralt ved innhenting av personhistorien fra pasienten selv og fra pårørende. I refleksjons- og veiledningsmøtet er et av hovedspørsmålene som deltakerne på møtet skal reflektere over nettopp hva vi tror er pasientens tanker bak sin atferd og sine symptomer dvs. pasientens perspektiv. Tiltakene vi ender opp med i dette møtet, og som skal testes ut i tiltaks – og evalueringsfasen, skal være individuelt tilpasset pasienten. Behandlingstiltakene skal således være skreddersydd pasienten på basis av en grundig kartlegging og utredning av sosiale, psykiske og biologiske forhold.

 

 

  1. Kitwood T. Dementia Reconsidered – the person comes first. Birmingham: Open University Press; 1997.
  2. Lennart H, Oestrich IH, Lykke J. Kognitiv Miljøterapi – At skabe et behandlingsmiljø i ligeværdigt samarbejde: Dansk Psykologisk forlag; 2007.
  3. Stevens I, Hassett P. Applying Complexity Theory to Risk in Child Protection Practice. Childhood. 2007;14(1):128-44.
  4. Conklin J. Wicked problems and social complexity. CogNexus Institute. 2001.
  5. Head BW. Wicked Problems in Public Policy. Public Policy. 2008;3(2):101-18.
  6. Hawton K, Salkovskis PM. Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems- a practical guide: Oxford Medical Publications; 2002. 194-5. p.
  7. Rosvik J, Kirkevold M, Engedal K, Brooker D, Kirkevold O. A model for using the VIPS framework for person-centred care for persons with dementia in nursing homes: a qualitative evaluative study. Int J Older People Nurs. 2011;6(3):227-36.
  8. Rosvik J, Engedal K, Kirkevold O. Factors to make the VIPS practice model more effective in the treatment of neuropsychiatric symptoms in nursing home residents with dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2014;37(5-6):335-46.
  9. Rokstad AM, Rosvik J, Kirkevold O, Selbaek G, Saltyte Benth J, Engedal K. The effect of person-centred dementia care to prevent agitation and other neuropsychiatric symptoms and enhance quality of life in nursing home patients: a 10-month randomized controlled trial. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013;36(5-6):340-53.